Assistência à Saúde – Modalidade Reembolso

É o benefício ofertado pela CAIXA com vistas à prestação de serviços de assistência à saúde aos empregados por contratação de plano de mercado, para fins de reembolso de valores pagos pelo empregado a título de mensalidade, excluídas eventuais
parcelas, como coparticipação, adesão, outras despesas ou taxas.

É exclusivo para os empregados com início de vínculo empregatício com a CAIXA a partir de 01/09/2018, em conformidade com o ACT 2018/2020.

Para formalizar a garantia de reembolso pelo Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso, o empregado titular, ativos partir de 01/09/2018, deve requerer por meio dos canais de atendimento:

• Fale Conosco – http://www.centralsaudecaixa.com.br/fale-conosco/;
• Atendimento on-line – http://www.centralsaudecaixa.com.br;
• WhatsApp nº (61)991865878;
• 0800 095 60 94.

Após o envio da documentação por meio dos canais de atendimento, o cadastramento ocorre em até 5 dias úteis.

Por reembolso em folha de pagamento, mediante comprovação de contratação de plano de saúde de mercado pelo empregado.

É limitado ao menor valor entre 50% da mensalidade do plano de saúde contratado pelo empregado, para cada um dos beneficiários que compõe o grupo familiar, e o valor constante na tabela de reembolso a seguir:

O normativo RH227 não informa esse prazo, mas estabelece que ocorrerá em folha de pagamento. Assim, para solicitações com envio de documentação até o dia 20 do mês de apresentação, o crédito deverá ocorrer no dia 20 do mês subsequente em folha.

Assim como na adesão, a solicitação ocorre pelos canais de atendimento:

• Fale Conosco – http://www.centralsaudecaixa.com.br/fale-conosco/;
• Atendimento on-line – http://www.centralsaudecaixa.com.br;
• WhatsApp nº (61)991865878;
• 0800 095 60 94.

RH 227 – ANEXO X – Termo de Adesão ou Cancelamento ao Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso e; Cópia do contrato assinado com a operadora de plano de saúde de sua escolha que deve constar, obrigatoriamente, o Titular como responsável financeiro.

O reembolso é efetuado por cada beneficiário e não possui limite por grupo familiar. Obs: a cobertura do dependente não pode ser superior à do Titular.

Empregado da CAIXA, admitido a partir de 01/09/2018, com contrato de trabalho vigente e sem licença ou afastamento que acarretem a suspensão do contrato de trabalho assinado com a CAIXA.

Não, o titular do plano de saúde contratado no mercado deve ser, obrigatoriamente, empregado da CAIXA e deve constar como responsável financeiro do(s) contrato(s) firmado(s) com Operadora de Plano de Saúde, não só do Titular como também dos seus dependentes.

No caso de apresentação de um único documento fiscal ou boleto com comprovante de pagamento, para mais de um beneficiário, na impossibilidade de individualização dos valores de Mensalidade, por beneficiário, é obrigatória a apresentação pelo Titular de declaração formal da Operadora Contratada como documento complementar ou cópia do contrato, constando os nomes dos beneficiários e os respectivos valores de mensalidade.

• cônjuge;
• companheiro, inclusive de mesmo sexo, desde que conviva em união estável;
• filho, solteiro, menor de 21 anos de idade;
• enteado, solteiro, menor de 21 anos de idade;
• filho e enteado, solteiros, com idade a partir de 21 anos de idade e incapacitados permanentemente para o trabalho;
• filhos ou enteados solteiros a partir de 21 anos de idade e menores de 24 anos de idade, cursando o 3º grau ou equivalente;
• menor de 18 anos, solteiro, que se ache sob a guarda ou tutela ou curatela do Titular, por determinação judicial.

Importante: É vedado ao Titular dispor do Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso como benefício para qualquer pessoa em processo judicial ou, ainda, no caso de ex-cônjuge ou ex-companheiro em processo amigável de separação, de divórcio ou de dissolução de união estável.

• formulário Inclusão/Renovação/Cancelamento de Inscrição de Dependente no Benefício de Assistência na Modalidade de Reembolso à Saúde na Modalidade de Reembolso (RH 227 – Anexo XI) devidamente preenchido e assinado pelo Titular;
• cópia da certidão de casamento;
• cópia da carteira de identidade;
• cópia do CPF;
• cópia do contrato assinado com operadora de plano de saúde, comprovando que o proposto dependente é beneficiário de plano de saúde, que deve constar, obrigatoriamente, o Titular como responsável financeiro.

A inscrição ou renovação de inscrição de filho, solteiro, menor de 21 anos, requer a apresentação dos documentos previstos no Anexo IV do normativo RH 227.

• formulário Inclusão/Renovação/Cancelamento de Inscrição de Dependente no Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso, (RH 227 – Anexo XI), devidamente preenchido e assinado pelo Titular;

• cópia da carteira de identidade;
• Cópia da certidão de nascimento;
• cópia do CPF;
• cópia do contrato assinado com operadora de plano de saúde, comprovando que o proposto dependente é beneficiário de plano de saúde, que deve constar, obrigatoriamente, o Titular como responsável financeiro.

A inscrição ou renovação de inscrição de enteado, solteiro, menor de 21 anos de idade, está condicionada ao cumprimento, cumulativo, das exigências a seguir:

• o enteado é inscrito como dependente do Titular no IR;
  • o genitor(a) do enteado está inscrito(a) como dependente do Empregado, na condição de cônjuge ou companheiro;
  • guarda do enteado do Empregado em nome do genitor inscrito como dependente do Empregado, na condição de cônjuge ou companheiro.

• formulário Inclusão/Renovação/Cancelamento de Inscrição de Dependente no Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso (RH 227 – Anexo XI), devidamente preenchido e assinado pelo Titular;
• cópia da carteira de identidade ou da Certidão de Nascimento do enteado, onde conste o cônjuge ou companheiro do Titular como genitor do enteado;
• cópia da Certidão de Nascimento do enteado, onde conste o cônjuge ou companheiro do Titular como genitor do enteado;
• cópia do CPF;
• documento judicial constando a guarda do proposto beneficiário em nome do cônjuge ou companheiro do Titular. Este documento é dispensado em qualquer das situações a seguir:

– no caso de genitor do enteado, que não é o cônjuge ou companheiro do Titular, falecido;

– enteado do Empregado com idade a partir de 18 anos.

• declaração do IR do Titular constando o proposto beneficiário como dependente no IR.
• cópia da Certidão de Óbito do genitor do enteado, que não é o cônjuge ou companheiro do Titular;
• cópia do contrato assinado com operadora de plano de saúde, comprovando que o proposto dependente é beneficiário de plano de saúde, que deve constar, obrigatoriamente, o Titular como responsável financeiro.

Que o proposto dependente seja incapacitado para a vida independente e para o trabalho, em razão de anomalias ou lesões irreversíveis de natureza hereditária, congênita ou adquirida, conforme enquadramento e condições complementares constantes no RH 227, item 3.2.3.6.1 e seguintes.

• formulário Inclusão/Renovação/Cancelamento de Inscrição de Dependente no Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso, – Anexo XI, devidamente preenchido e assinado pelo Titular;
• cópia da carteira de identidade e da Certidão de Nascimento do proposto beneficiário. No caso de enteado, o documento apresentado deve constar o cônjuge ou companheiro do Titular como genitor do enteado;
• cópia do CPF;
• documento judicial que decreta a interdição, por motivo de enfermidade.
• na ausência do decreto judicial de interdição, por motivo de enfermidade, é obrigatória a apresentação dos documentos a seguir:

– relatório detalhado do médico assistente, com data de emissão dos últimos 90 dias, contendo o histórico da patologia do dependente, diagnóstico definitivo, CID 10, prognóstico;

– formulário, disponível no arquivo apensado “Checklist da CIF”, preenchido e assinado pelo médico assistente.

• documento judicial constando a guarda do proposto beneficiário em nome do cônjuge ou companheiro do Titular. Este documento é dispensado em qualquer das situações a seguir:

– no caso de genitor do enteado, que não é o cônjuge ou companheiro do Titular, falecido;

– enteado do Empregado com idade a partir de 18 anos;

• cópia da Certidão de Óbito do genitor do enteado, que não é o cônjuge ou companheiro do Titular, no caso de genitor falecido;
• declaração do IR do Titular constando o proposto beneficiário como dependente no IR, no caso de empregado da CAIXA.
• documento expedido pelo INSS, com data dos últimos 30 dias, comprovando a inexistência de benefício previdenciário ativo, em âmbito nacional, em nome do proposto dependente;
• documento expedido pelos Institutos de Previdência Federal, Estadual e Municipal, com data dos últimos 30 dias, comprovando a inexistência de benefício previdenciário, em âmbito federal e regional, em nome do proposto dependente;
• no caso de inexistência de Instituto de Previdência Municipal e/ou Estadual, declaração, assinada pelo Empregado e 2 testemunhas, atestando que no município e/ou estado não existe o respectivo Instituto de Previdência;
• cópia da Declaração do IR do Titular, constando o proposto beneficiário como seu dependente;
• Declaração emitida pelo Titular, conforme Anexo IX;
• Cópia de comprovante de que o único imóvel do proposto dependente é utilizado como sua moradia;
• cópia do contrato assinado com operadora de plano de saúde, comprovando que o proposto dependente é beneficiário de plano de saúde, que deve constar, obrigatoriamente, o Titular como responsável financeiro.

Estar cursando o 3º grau ou equivalente.

• formulário Inclusão/Renovação/Cancelamento de Inscrição de Dependente no Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso (RH 227 – Anexo XI), devidamente preenchido e assinado pelo Titular.

• cópia da carteira de identidade e da certidão de nascimento.
• cópia do CPF.
• declaração emitida por entidade educacional reconhecida pelo MEC, comprovando que o proposto beneficiário está cursando o 3º grau ou equivalente (cursos de nível superior, enquadrados como licenciatura, bacharelado ou tecnólogo, conforme Lei Nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996).
• cópia do contrato assinado com operadora de plano de saúde, comprovando que o proposto dependente é beneficiário de plano de saúde, que deve constar, obrigatoriamente, o Titular como responsável financeiro.

• ser solteiro e não emancipado;

• estar sob a guarda ou tutela ou curatela do Titular;
• não possuir qualquer fonte de renda;
• possuir, no máximo, 1 bem imóvel em seu nome, desde que, comprovadamente, utilizado como moradia do beneficiário;
• comprovar dependência econômica em relação ao Titular;
• não ser sócio ou proprietário de empresa;
• residir com o Titular ou em imóvel deste ou por este mantido, ou de propriedade do proposto dependente;
• ser inscrito como dependente do Titular no IR

• formulário Inclusão/Renovação/Cancelamento de Inscrição de Dependente no Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso (RH 227 – Anexo IX), devidamente preenchido e assinado pelo Titular;
• cópia da carteira de identidade ou da Certidão de Nascimento do proposto beneficiário;
• cópia do CPF.
• cópia de um dos documentos abaixo, constando o Titular como guardião ou tutor ou curador do proposto dependente:

– certidão da sentença judicial, que determina a guarda a tutela ou a curatela do menor;

– Termo de Guarda e Responsabilidade com o número do protocolo de adoção, emitido pela Vara da Infância e da Juventude;

– Termo de Guarda ou certidão de tutela ou curatela expedida pelo juízo competente.

• documento expedido pelo INSS, com data dos últimos 30 dias, comprovando a inexistência de benefício previdenciário ativo, em âmbito nacional, em nome do proposto dependente
• documento expedido pelos Institutos de Previdência Federal, Estadual e Municipal, com data dos últimos 30 dias, comprovando a inexistência de benefício previdenciário, em âmbito federal e regional, em nome do proposto dependente
• no caso de inexistência de Instituto de Previdência Municipal e/ou Estadual, declaração, assinada pelo Empregado e 2 testemunhas, atestando que no município e/ou estado não existe o respectivo Instituto de Previdência
• Declaração emitida pelo Titular, conforme (RH 227 – Anexo IX)
• declaração do IR do Titular constando o proposto beneficiário como dependente no IR, no caso de empregado da CAIXA
• cópia do contrato assinado com operadora de plano de saúde, comprovando que o proposto dependente é beneficiário de plano de saúde, que deve constar, obrigatoriamente, o Titular como responsável financeiro.

Em qualquer dos motivos abaixo:

• pedido do Titular, Anexo X;
• decisão da CAIXA, quando o Titular deixar de cumprir um ou mais requisitos para titularidade do Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso;
• afastamento ou licenciamento, que resulte em suspensão do contrato de trabalho assinado com a CAIXA;
• falecimento do Titular;
• rescisão de contrato de trabalho assinado com a CAIXA, inclusive em caso de aposentadoria;
• extinção do Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso, conforme diretrizes da CAIXA;

Em qualquer dos motivos abaixo:

• pedido do Titular, mediante formalização com o preenchimento e assinatura do formulário Inclusão/Renovação/Cancelamento de Inscrição de Dependente no Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso, Anexo XI;
• decisão da CAIXA, quando descumpridas as regras previstas em normativo;
• falecimento do dependente;
• cancelamento da adesão do Titular;
• extinção do Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso, conforme diretrizes da CAIXA;

Demais motivos previstos nos itens 3.3.2.1 e seguintes para os casos de enteados, dependente por determinação judicial e separação, no divórcio ou na dissolução de união estável.

É requerida pelo titular, mensalmente, por meio dos canais de atendimento:

• Fale Conosco – http://www.centralsaudecaixa.com.br/fale-conosco/;
  • Atendimento on-line – http://www.centralsaudecaixa.com.br;
  • WhatsApp nº (61)991865878;
  • 0800 095 60 94.

Condições para solicitar o reembolso:

Adesão do Titular ativa no Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso, para reembolso do Titular do Benefício, no mês de referência do valor desembolsado à operadora de plano de saúde;
Inscrição do dependente ativa no Benefício de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso, para reembolso referente ao dependente, no mês de referência do valor desembolsado à operadora de plano de saúde;
Apresentação de documento fiscal ou boleto com comprovante de pagamento, do plano de saúde à operadora de opção do Titular

Ao empregado admitido entre 01/09/2018 e 31/12/2019, será permitida adesão retroativa à data de sua admissão na CAIXA, desde que solicite o benefício até 31/03/2020. Após esta data, a data da solicitação do crédito de reembolso obedecerá o prazo máximo de 180 dias corridos, a contar da data de emissão do documento fiscal ou do vencimento do boleto. 

• Nome do beneficiário a que se refere o valor da mensalidade paga;
• informar, obrigatoriamente, o nome do Titular a que se refere o contrato assinado com a operadora de plano de saúde;
• Apresentar valor da mensalidade paga pelo Titular;
• no caso de um único documento fiscal ou boleto, para mais de um beneficiário, deve constar o nome de cada beneficiário e o valor da mensalidade individualizada por beneficiário;
• o(s) nome do(s) beneficiário(s) informado(s) deve(m) constar da composição do grupo familiar do Titular cadastrado no Beneficiário de Assistência à Saúde na Modalidade de Reembolso.