Benefício de Assistência – Documentos para adesão, inscrição, cancelamento de titular e dependentes, e reembolso

Você está aqui:
  • Adesão do Titular – Anexo-I
  • Inclusão Cônjuge Anexo-II
  • Inclusão Companheiro(a) Anexo-III
  • Filho Menor de 21 anosAnexo-IV
  • Enteado Menor de 21 anos – Anexo-V
  • Filho ou Enteado maior de 21 anos e incapacitado para o trabalho – Anexo-VI
  • Filho ou Enteado maior de 21 anos e menor que 24 anos, cursando o 3º Grau ou equivalente – Anexo-VII
  • Menor de 18 anos sob guarda ou tutela ou curatela – Anexo-VIII
  • Declaração de Dependência Econômica – Anexo-IX
  • Termo de Adesão ou Cancelamento da Adesão a Assistência a Saúde – Anexo-X
  • Formulário para Inscrever ou Cancelar dependente na Assistência a Saúde – Anexo-XI
  • Solicitação de Crédito de Reembolso na modalidade de Assistência – Anexo-XII
    Formulário no formato Word,  para disponibilização ao Titular quando requisito:
    Anexo XII – Formato Word

NOVO

IMPORTANTE: O beneficiário informa que não tem como conseguir cópia do contrato/apólice

Analistas responsáveis pela análise e cadastro de BAS para que sempre que o beneficiário informar que não tem como conseguir cópia do contrato/apólice com a operadora de saúde, o operador deverá dar a opção do envio de declaração contendo os seguintes dados:

  • número do contrato/ apólice;
  • informação de que o beneficiário é o titular do plano, e no caso dos dependentes informação de quem é o responsável financeiro pelo plano;
  • informação sobre o tipo de contratação do plano privado de assistência à saúde (cobertura);
  • informação sobre a regulamentação do plano (Regulamentado, Não-Regulamentado ou adaptado);
  • data da contratação do plano de saúde;
  • data do início da cobertura contratual do beneficiário no plano privado de assistência à saúde;
Última atualização em outubro 28, 2020