Artigo – Auditoria médica não é para burocratizar

O médico do trabalho, Arcelio Hermoço, explica a importância do tema na atuação dos planos de saúde

 

​O Saúde Caixa é um plano de saúde oferecido pela Caixa como beneficio aos seus empregados e respectivos dependentes, na modalidade de autogestão e, está submetido às normas  e exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

 

O rol de cobertura do plano é amplo e abrangente, pois contempla procedimentos considerados obrigatórios pela ANS, bem como os que são custeados por deliberação do próprio plano.

 

As solicitações de custeios assistenciais são avaliadas pela auditoria médica e demandam análise administrativa ou técnica, dependendo do grau de complexidade do procedimento a ser realizado, considerando as regras do plano, normas da ANS e, o quadro clínico do beneficiário.

 

A auditoria médica é regulamentada pela Resolução nº 1.614/2001 do Conselho Federal de Medicina. Sua atuação é imprescindível, pois avalia a adequação da prescrição médica, de modo a garantir atendimento condizente com a realidade clínica do beneficiário, além de manter equilibrada a relação custo-benefício. Apesar disso, não cabe ao médico auditor intervir na decisão do médico assistente, seu papel consiste em emitir relatório sobre a adequação de procedimentos e, caso pertinente, denunciar condutas antiéticas e abusivas.

 

A auditoria médica realiza análises e autorizações de procedimentos cobertos pelo Saúde Caixa, quando couber, observando os prazos previstos na RN 259 da ANS, por exemplo: serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial – até 3 (três) dias úteis; demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial – até 10 (dez) dias úteis; procedimentos de alta complexidade (PAC) e atendimento em regime de internação eletiva – até 21 (vinte e um) dias úteis.

 

A atuação da auditoria médica não visa burocratizar a utilização do plano de saúde, mas proteger os beneficiários, evitando a realização de procedimentos considerados desnecessários e que possam apresentar riscos à saúde e à vida. Cabe ao médico auditor, por exemplo, autorizar internação hospitalar, avaliar o quadro clínico e sua relação com os procedimentos propostos, autorizar procedimentos de alta complexidade, como um cateterismo cardíaco, avaliar o tempo necessário de internação, aprovar quantidades de materiais e profissionais requisitados por uma cirurgia, e emitir parecer quanto ao processo médico-hospitalar de forma geral.

 

A análise da auditoria médica visa efetividade, eficiência, eficácia e segurança. A efetividade demonstra se o tratamento funciona e em que condições técnicas, a eficiência observa se o tratamento é acessível para que beneficie ao paciente, a eficácia avalia se o tratamento surtirá efeito nas condições em que o paciente se encontre e, a segurança determina se há riscos e se o procedimento ou medicamento possuem características confiáveis.

 

A GN Assistência à Saúde tem como objetivo manter um plano de saúde de alta qualidade, com foco no beneficiário e na sustentabilidade.

Arcelio Hermoço é medico do trabalho. Mestre em oftalmologia pela USP de Ribeirão Preto/SP

Publicado originalmento na intranet CAIXA em 18/04/2018 às 14:00